江氏集团滥用精神病院迫害民众的调查表

【明慧网2003年9月18日】[编注:上网点和资料点主意:所有投稿资料上网发表后请立即销毁原稿,不要存底,以免造成变相名单,被邪恶钻空子加重迫害。]
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参与迫害的精神病院(一定要写明精神病院的正式名称,最好有电话号码)

精神病院所在城镇和省份

参与迫害者的姓名、职称 (院长、主任、医生、护士及有关人士,相关电话号码)

强迫送精神病院的单位 ( 警察、610办公室、当地政府、原单位、街道委员会、家人相关电话号码)

迫害手段和事实:

强制注射和/或服用破坏中枢神经的药物

药物名称
剂量 (一次给多少);
给药途径 (口服或是输液);
用药期间 ( 何时到何时);
药物负作用的具体描述:
四肢及身体僵硬,动作缓慢,视力模糊,反应迟钝,坐立不安,手脚抽搐、记忆力减退,睡眠困难等。

电针、电休克
程度(一处或多处部位) ;
频率 (一天多少次,每次持续多久);
引起痛苦和损伤的具体描述;
迫害期间 ( 何时到何时)。

其他迫害手段

强行灌食(食物、药品或其他)和引起的损伤(窒息、食道及胃出血)
剥夺睡眠 (持续多久及对身体的影响)、
捆绑 (每次持续多久)和殴打,引起的损伤和处理。

受害者情况:

受害者真实姓名,年龄,性别

所居住的城市和省份

文化教育程度

职业 (原工作单位)及职称

有无过去的精神病史

有无家族的精神病史

迫害时间__ 一定要写明入院时间,出院时间 ( 或迫害多少天/月 );

入院理由 ( 修炼法轮功或其他 )

入院前履行何手续

例如:签署同意治疗书记,或非志愿地由精神科医生指定,这位医生的姓名、职称

入院诊断

在什么情况下解除迫害 (例如:放弃修炼的签字,或提供其他修炼者的消息 )

有无出院后随访的安排,是什么安排?

有无创伤后遗症:恶梦、一些物品、环境和名字引起突发对当时受迫害情形的回忆所致的惊恐反应。

对其工作、家庭、社会生活、精神健康的后继影响:

生活不能自理;睡眠困难 (睡眠过多 / 过少);不能工作或工作能力下降; 行动及进食困难;说话口齿不清;视力模糊;思维、反应迟钝;
对家庭生活的影响、社会歧视。
后继影响持续时间:出院多久恢复正常,或至今尚未恢复。